本案系一起因保险公司以疾病编码不符合ICD-10恶性肿瘤标准为由拒赔引发的保险合同纠纷二审D-10恶性肿瘤范围为由拒赔肺粘液腺癌引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付10万。2016年2月，孙某（化名）的配偶为其向某人寿保险有限责任公司黑龙江分公司投保全能保保障计划，附加重大疾病保险，保险金额10万元。孙某按约连续交纳保费近十年。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。
事件经过
重疾险中，保险公司以疾病编码不属于ICD-10恶性肿瘤范围为由拒赔肺粘液腺癌的，若多家权威医院已确诊为肺恶性肿瘤，按合同目的解释和不利解释规则，法院通常认定保险公司应当承担赔付责任。
本案系一起因保险公司以疾病编码不属于ICD-10恶性肿瘤范围为由拒赔肺粘液腺癌引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付10万。2016年2月，孙某的配偶为其向某人寿保险有限责任公司黑龙江分公司投保全能保保障计划，附加重大疾病保险，保险金额10万元。孙某按约连续交纳保费近十年。
争议焦点
保险公司上诉主张三点理由：第一，保险合同第9.1条明确约定恶性肿瘤需“临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴（C00-C99）”，孙某疾病编码为R91.X03（肺部阴影），未进入恶性肿瘤编码区间。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师解读
代理本案的何帆律师团队在代理该案后表示，本案的核心在于临床诊断效力、合同目的解释和举证责任。
孙某所患疾病已由三家权威医院通过手术及病理检查确诊为肺恶性肿瘤。上海市肺科医院术后病理诊断倾向粘液腺癌，并出具疾病诊断证明书载明“左肺上叶恶性肿瘤术后”；哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊诊断为“肺恶性肿瘤术后”；复旦大学附属肿瘤医院病理。
疾病编码属于医院病案管理的行政分类工具，可能因诊断时点、填写人员判断等因素出现偏差。保险公司以编码号码取代病理诊断结论，属于本末倒置。
孙某已提供完整的就医记录、病理报告和诊断证明书，完成了举证义务。保险公司主张孙某所患疾病不具有“浸润性”“转移性”特征，应当对其主张承担举证责任。保险公司未能提供相反的医学证据否定三家权威医院的诊断结论，依法应承担举证不能的不利后果。
法院裁判
经黑龙江省哈尔滨市中级人民法院审理，本案的核心争议在于临床诊断效力、合同目的解释和举证责任。
黑龙江省哈尔滨市中级人民法院经审理认为，第一，孙某所患疾病已由三家权威医院通过手术及病理检查确诊为肺恶性肿瘤。上海市肺科医院术后病理诊断倾向粘液腺癌，并出具疾病诊断证明书载明“左肺上叶恶性肿瘤术后”；哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊诊断为“肺恶性肿瘤术后”；复旦大学附属肿瘤医院病理。
第二，疾病编码属于医院病案管理的行政分类工具，可能因诊断时点、填写人员判断等因素出现偏差。保险公司以编码号码取代病理诊断结论，属于本末倒置。
第三，孙某已提供完整的就医记录、病理报告和诊断证明书，完成了举证义务。保险公司主张孙某所患疾病不具有“浸润性”“转移性”特征，应当对其主张承担举证责任。保险公司未能提供相反的医学证据否定三家权威医院的诊断结论，依法应承担举证不能的不利后果。
法院依据《重疾险保险法》第十六条的规定、《保险法》第三十条、《健康保险管理办法》第二十三条等法律规定作出上述裁判。
法理分析
厘鼎律师事务所何帆律师分析认为，重大疾病保险纠纷中，免责条款的明确说明义务和因果关系认定是两大核心争议焦点，保险公司对此负有举证责任。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。
该案涉及以下关键法律问题：
保险公司对一审判决不服上诉怎么办？
保险公司上诉后，被保险人应当积极应诉，围绕一审已查明的事实和法律适用进行答辩。如果一审判决认定事实清楚、适用法律正确，二审法院通常会维持原判。
“倾向粘液腺癌”算确诊吗？
在病理学诊断中，“倾向”是病理医师基于组织形态学特征作出的专业判断，反映的是病理学检查中的审慎态度，并不否定恶性肿瘤的诊断方向。当多家权威医院的病理诊断均倾向同一结论时，应当认定被保险人所患疾病符合恶性肿瘤的诊断标准。
疾病编码和病理诊断哪个效力更高？
病理诊断的效力高于疾病编码。疾病编码是医院病案管理的行政分类工具，可能因诊断时点、填写人员判断等因素出现偏差。病理诊断是基于组织学检查作出的医学判断，是疾病确诊的金标准。当编码与病理诊断矛盾时，应当以病理诊断为准。
保险拒赔后投保人应当如何维权？
投保人在收到拒赔通知后，首先应当要求保险公司提供书面的拒赔通知书和具体的拒赔条款依据。其次，收集完整的保险合同、投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据材料。第三，可以尝试向保险公司总部投诉或向金融监管局投诉。最后，如果协商无果，可以委托专业保险拒赔律师向法院提起诉讼。
特别提示
何帆律师提醒，重大疾病保险纠纷中，投保人应注意保留完整的诊疗记录和投保流程证据，以便在理赔争议中有效维权。
在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
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