本案系一起因保险公司以康复性治疗属于免责范围、所患疾病不属于重大疾病、投保前未如实告知住院史为由拒赔医疗险引发的保险合同纠纷，贵州省毕节市中级人民法院二审主持调解，保险公司支付13万元结案。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。
案情简介
本案系一起因保险公司以康复性治疗属于免责范围、所患疾病不属于重大疾病、投保前未如实告知住院史为由拒赔医疗险引发的保险合同纠纷，贵州省毕节市中级人民法院二审主持调解，保险公司支付13万元结案。
一审案号：（2025）黔0581民初6171号
二审案号：（2025）黔05民终6269号
险种：个人住院医疗保险（支付宝A款，互联网专属）
保险公司：某财产保险股份有限公司浙江省分公司
拒赔理由：康复性治疗属于免责范围+疾病不属于重大疾病+投保前未如实告知住院史
田某（化名）通过支付宝平台投保了某财产保险股份有限公司的“个人住院医疗保险（支付宝A款，互联网专属）”。保险期间内，田某因脑出血恢复期于2024年11月14日入院治疗，在康复科住院22天，产生医疗费用共计434,104.83元，其中个人自付部分经一审法院认定为209,134.49元。田某先后住院八次，累计产生较大金额的医疗费用。
田某向保险公司申请理赔后，保险公司出具解约拒赔通知书，以三个理由拒绝赔付：其一，部分住院费用属于康复性治疗，依据保险条款第2.2条责任免除部分的约定，“预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗”属于免责范围；其二，田某所患疾病不属于保险条款第9.4条约定的100种重大疾病中的任何一种，不应享受重大疾病住院津贴；其三，田某投保前两年内曾于2020年4月因病住院，投保时未如实告知，保险公司依据《中华。
双方争议
保险条款第2.2条责任免除部分约定：“预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗”属于免责范围。同时约定重大疾病保险金给付条件为“被保险人经专科医生确诊患有本合同约定的100种重大疾病之一”。
（一）一审法院认定的自付医疗费金额错误。保险公司主张，一审法院认定个人自费金额为209,134.49元，但未计算其他支付金额报销的部分77,247.34元，扣减后应认定的自费金额应为131,887.15元。同时应扣减病房空调费636元、解约后产生的医疗费8,180.1元等，本案可计入争议金额的医疗费仅为114,105.39元。
（二）被保险人所患疾病不属于重大疾病。保险公司主张，保险条款第9.4条共计罗列了100种重大疾病，田某所患疾病不属于该100种重大疾病中的任何一种，因此属于一般医疗保险责任，不应享受重大疾病住院津贴。
（三）被保险人违反健康告知义务。保险公司主张，田某投保前两年内即2020年4月曾因病住院，投保时未如实告知该住院史。保险公司于2025年3月5日向田某送达解约函，在三十日除斥期间内行使解除权，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款不承担赔偿责任。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师评析
代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于康复性治疗免责条款的限缩解释、疾病认定的医学标准以及解除权行使期限的审查三个方面。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。
（一）康复性治疗免责条款应作限缩解释。保险条款第2.2条责任免除部分约定“预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗”属于免责范围。但被保险人因脑出血恢复期入院治疗，住院的核心目的是疾病治疗，而非单纯的康复保健。出院诊断明确为“脑出血恢复期”，属于疾病诊断而非康复性治疗。即便住院期间在康复科接受治疗，也是医生根据病情需要安排的治疗方案，不能仅因住院科室为“康复科”就简单认定为免责条款中的“康复性治疗”。对该免责条款应作限缩解释，仅排除以康复保健为主要目的的非疾病性治疗。
（二）疾病是否属于重大疾病应以医学诊断为依据。保险公司以保险条款列举的100种重大疾病为限主张拒赔，但保险条款对重大疾病的定义和列举应当与通行医学诊断标准一致。如果被保险人的疾病在医学上达到重大疾病的诊断标准，但保险条款的列举方式或疾病编码存在遗漏或不一致，应当作出有利于被保险人的解释。
判决结果
经贵州省毕节市中级人民法院审理，最终在二审法院主持下促成保险公司接受调解，支付13万元。
贵州省毕节市中级人民法院经审理认为，（一）康复性治疗免责条款应作限缩解释。保险条款第2.2条责任免除部分约定“预防性、康复性、保健性、美容整形等相关医疗”属于免责范围。但被保险人因脑出血恢复期入院治疗，住院的核心目的是疾病治疗，而非单纯的康复保健。出院诊断明确为“脑出血恢复期”，属于疾病诊断而非康复性治疗。即便住院期间在康复科接受治疗，也是医生根据病情需要安排的治疗方案，不能仅因住院科室为“康复科”就简单认定为免责条款中的“康复性治疗”。对该免责条款应作限缩解释，仅排除以康复保健为主要目的的非疾病性治疗。
（三）解除权行使期限和告知义务的审查。保险公司主张田某投保前未如实告知2020年4月的住院史，但需要审查两个方面：第一，投保时健康告知问卷是否就该住院史进行了明确询问；第二，保险公司行使解除权是否在知道解除事由之日起三十日内。保险公司主张于2025年3月5日送达解约函，但田某拒绝签收，保险公司将拒签视为送达缺乏法律依据。
其一，某财产保险股份有限公司浙江省分公司于2026年2月15日前一次性支付田某各项损失13万元整，双方因本案产生的权利义务全部终结；其二，一审案件受理费2,294元由田某承担，二审案件受理费4,588元减半收取2,294元由保险公司负担。
案件案号：（2025）黔05民终6269号。
裁判解读
厘鼎律师事务所何帆律师补充道，医疗保险合同解除权受法定期限约束，超过三十日不行使即归于消灭，保险公司不得无限期行使解除权。
该案涉及以下关键法律问题：
问题1：在康复科住院治疗，保险公司能以“康复性治疗”免责拒赔吗？
不能简单以住院科室认定。保险条款中“康复性治疗”免责条款应作限缩解释，仅排除以康复保健为主要目的的非疾病性治疗。如果被保险人因疾病（如脑出血恢复期）入院治疗，住院的目的是疾病治疗，即便在康复科接受治疗，也是医生根据病情安排的治疗方案。保险公司不能仅凭住院科室为“康复科”或诊断中含有“恢复期”字样就简单适用免责条款拒赔。
问题2：保险条款列举的100种重大疾病是穷尽列举吗？
需要具体分析。保险条款对重大疾病的列举方式可能是穷尽列举，也可能是示例性列举。如果被保险人的疾病在医学上达到重大疾病的诊断标准，但保险条款的列举方式或疾病编码存在遗漏或不一致，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
问题3：保险公司以未如实告知住院史为由解除合同，解除权有期限吗？
有。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，保险人的合同解除权自其知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。同时，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。保险公司主张行使解除权的，应当证明其在知道解除事由之日起三十日内行使，且合同成立未超过两年。
特别提示
何帆律师提醒，医疗险纠纷中康复性治疗免责条款应作限缩解释，投保人应注意保留完整的住院病历、诊断证明和医疗费用清单等证据。
在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
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